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FORMULAIRE DE DEMANDE D’ANALYSE CAPILLAIRE

Pour une soumission en ligne, veuillez remplir le formulaire ci-dessous.

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Formulaire de Demande PDF

Pour demander des kits d’analyse capillaire supplémentaires, veuillez remplir le formulaire de demande.

Demander des Kits Supplémentaires

Formulaire de Demande d’Analyse Capillaire

Instructions d’Échantillonnage Capillaire

Prélevez un minimum de 5 mèches de cheveux du cuir chevelu.
Assurez-vous que la racine est intacte.
Placez les cheveux dans l’enveloppe scellée.
Assurez-vous que l’enveloppe scellée porte le même échantillon ID que sur le formulaire de demande.
Envoyez les cheveux et le formulaire de demande au Laboratoire TrichAnalytics.

TrichAnalytics Inc.
#207, 1753 Sean Heights
Saanichton, British Columbia
V8M 083
Canada
Phone: +1 250 532 1084

Si vous avez des questions, veuillez contacter :

Julie Christensen
julie.christensen@trichanalytics.com
Téléphone: +33 6 59 94 61 95

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Professionnel de santé

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Couleur de cheveux (naturelle)

Si autre couleur naturelle, l'indiquer ici

Pays de résidence

Pays

Origine ethnique (veuillez cocher toutes les cases applicables)*

Indien d'Amérique

Asiatique de l'Est (par exemple, chinois, japonais, coréen)

Asiatique du Sud-Est (par exemple, Philippin, Vietnamien, Thaïlandais, Cambodgien)

Sud-asiatiques (par exemple, Indiens, Pakistanais, Bangladais, Sri-Lankais, Népalais)

Asie centrale (par exemple ouzbek, kazakh, tadjik)

Noir ou afro-américain

Hispanique ou Latino

Premières Nations

Métis

Inuit

Moyen-Orient

Hawaïen de souche ou autre insulaire du Pacifique

Afrique du Nord ou subsaharienne

Blanc / Caucasien

Autre race ou ethnie

Si autre origine, l'indiquer ici

Préférences régimes alimentaires (veuillez cocher toutes les cases applicables)

Laitier

Sans gluten

Céto

Méditerranéen

Paléo

Viande rouge

Sushi et/ou sashimi

Végétarien

Végétalien

Europe occidentale

Autre

Si autre régime, l'indiquer ici

Liste des suppléments (veuillez cocher tout ce qui s'applique)

Ne prend pas de compléments alimentaires.

Calcium

Chrome

Cobalt

Cuivre

Fer

Magnésium

Manganèse

Phosphore

Potassium

Sélénium

Soufre

Vanadium

Zinc

Multivitamine

Autre

Veuillez énumérer d'autres compléments alimentaires

Diagnostic clinique (veuillez cocher toutes les cases applicables)

Anémie

Cancer

Diabète

Eczéma

Fatigue

Hémochromatose

Hyperkinésie

Hypercalcémie

Psoriasis

Sclérodermie

Ostéoporose

Angine

Arteriosclerosis

Artériosclérose

Hypertension

Maladie de Crohn

Diarrhée

Maladie du foie

Maladie du rein

Syndrome du côlon irritable

Calculs rénaux

Péri/ménopause

Anxiété

Déficit d'attention

Dépression

Trouble d'apprentissage

Perte de mémoire

Schizophrénie

Maniaco-dépression

Autisme

Autre

Si autre diagnostique, l'indiquer ici

Consentement*

Je suis d'accord avec les trois points suivants ci-dessous :

1. Je comprends que l'interprétation ou toute autre information découlant de l'analyse capillaire sera entièrement basée sur mon jugement professionnel et ma connaissance du patient concerné.
2. L'analyse capillaire n'est pas un outil de diagnostic ; les résultats sont fournis à titre indicatif uniquement.
3. Je certifie par la présente que les informations ci-dessus fournies par ce cabinet sont complètes et exactes au meilleur de ma connaissance.

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